(Maakuntauudistus, osa 2: Järjestäjä vs. tuottaja itsehallinnossa. – Osa 1 löytyy täältä.)

Uusi hallitusohjelma on julkaistu, ja yksi sen valonpilkahduksista on sote-uudistus, jota lähdetään viemään kohti itsehallintoalueita eli suomeksi maakuntamallia. Siinä esitetään itsehallintoalueita, joita olisi enintään 19 (kuten nykyään maakuntia) ja joilla olisi soten järjestämisvastuu. Vaalit, mutta ei verotusoikeutta.

Uusimaa säilynee jatkossakin maakuntana. Vaakunan lähde: Uudenmaan liitto

Uusimaa säilynee jatkossakin maakuntana. Vaakunan lähde: Uudenmaan liitto

Kaksi vuotta sitten etsin ratkaisua soteen ja päädyin maakuntamalliin. Tulokset voi katsoa tästä. Suoraan voin kertoa, että 19 on liian suuri luku. 10-13 maakuntaa (+ Ahvenanmaa) on (toimivuuden kannalta) realistisempi. Maakuntien uudelleenjärjestely on ongelmallista lähinnä tunnetasolla, sillä nykyisellään maakunnilla ei ole juuri mitään virkaa. Tunnetason ongelmat voivat olla tosin poliittisesti varsin vaikeitakin.

Tuossa selvityksessäni keskityin makrotason hallintomalleihin. On kuitenkin muitakin tärkeitä soteen liittyviä kysymyksiä, joita minun pitäisi avata enemmän: järjestäjä vs. tuottaja ja rahoituksen yksikanavaisuus. Avaan tässä nyt tuota ensimmäistä tarkastellen sen suhdetta maakuntien itsehallintoon. Yksikanavaisuudesta kirjoitan eri kerralla.

Järjestäjä vs. Tuottaja
Palvelun ’järjestäjä’ ja ’tuottaja’ on tärkeää erotella käsitteinä. Järjestäjä on vastuussa palvelun järjestämisestä, takaamisesta ja maksamisesta. Sote-aluejaossa mietitään nimenomaan järjestäjävastuuta (eli maakunta on se järjestäjä). Tuottaja taasen tarkoittaa sitä, joka itse palvelun konkreettisesti tuottaa: esim. kunta, terveyskeskus tai kapeimmassa määritelmässä yksittäinen lääkäri. Perinteisesti julkisella puolella nämä ovat sama taho: kunta (perusterveydenhuolto) tai sairaanhoitopiiri (erikoissairaanhoito). Tämä ei kuitenkaan ole ainoa vaihtoehto.

Ulkoistamisella (järjestäjän ulkopuolinen tuottaja) voidaan hakea tehokkuutta ja säästöjä ja saada vertailukohtia julkisesti tuotetuille palveluille. Tällöin järjestäjä tilaa yritykseltä sen palvelun, jonka muuten itse tuottaisi. Samaa tehdään usein esim. siivouspalveluissa, jotka ostetaan yritykseltä. Yritys maksaa siivoojan palkan, mutta siivooja siivoaa siinä sairaalassa. Onnistunut ulkoistaminen tosin vaatii hyvin laadittua laatukriteeristöä, hyvin toteutettua kilpailutusta ja kilpailtua markkinaa kyseisellä alalla. Järjestäjän oma tuotanto yksityisten rinnalla voi auttaa tilanteessa, jossa kilpailua ei muuten ole (kirjoitan tästäkin ideasta joskus lisää).

Kysymys siitä, pitäisikö järjestäjä olla myös ainoa tuottaja vai voisivatko myös yksityiset firmat tuottaa julkisia palveluja, on valtakunnan tasolla jatkuva keskustelun aihe.

Itsehallinto
Mutta hei! Tässähän juuri mainittiin itsehallintoalueet. Siis itsehallinto. Eikös päätös tuottajuudesta voisi jättää maakunnille itselleen? Sen suuntaisia linjauksia onkin hallitusneuvotteluista kuulunut.

Näkisin tavoitteena mallin, jossa maakunnat itse päättävät, mikä malli kuhunkin sopii parhaiten; kuka voi olla tuottajana, missä ja kuinka tiheästi olisi terveysasemia, ehkä liikkuvia terveysbusseja, miten parhaiten tehdään ennaltaehkäisyä jne. Tämä toteuttaisi subsidiariteettiperiaatetta eli läheisyysperiaatetta, jossa maakunnilla olisi huomattava itsenäisyys, melkein kevytversio osavaltioista. (Etenkin, kun maakunnille olisi järkevä antaa muitakin tehtäviä soten lisäksi.) Maakunnat voisivat näin kokeilla ja etsiä parhaita malleja, jotka voivat erota toisistaan, ja parhaat käytännöt voidaan ottaa lopulta muissakin maakunnissa käyttöön. Laki määrää palveluiden minimitason, ja valtio valvoo, että tämä taso toteutuu ja yhdenvertaisesti.

Sote-palveluiden mahdollisia tuottajia ovat maakunta, kunta, yksityiset terveysasemat tai vaikka yksittäiset lääkärit. Järjestäjä voi vaikka päättää, että tietyn alueen kaikki (julkiset) sote-palvelut sijaitsevat yhdessä järjestäjän hallinoimassa rakennuksessa, mutta kilpailuttaa palveluntuottajia toimimaan siinä. Mahdollisuuksia ja yhdistelmiä on monia. Voisi veikata, että parhaita tuloksia syntyy sekamallilla, jossa olosuhteiden mukaan osaa palveluista järjestäjä tuottaa itse, osaa yksityiset ja osaa molemmat rinnan. Tässä voi olla myös mukana potilaan/asiakkaan valinnanvapaus eli ”raha seuraa potilasta”, jolloin hän voi valita samaa palvelua tarjoavan yhden tai useamman yksityisen toimijan ja julkisesti hallinoidun toimijan väliltä.

Edessä tiheä ryteikkö, mistä alkaa polku?
Jotta uusi maakuntahallinto voisi päättää omasta sote-mallistaan, pitää sen ensin olla olemassa. Uusien maakuntien ja niiden hallinnon rakentaminen onkin ensimmäinen askel vuosia kestävässä urakassa. Uusi hallitus ei ole vielä esittämässä verotusoikeutta maakunnille. Ehkä alkuun järjestelmää voidaan pyörittää valtion ja kuntien rahoilla, mutta verotusoikeuden on oltava päämääränä ja se on otettava heti suunnittelussa mukaan. Oma tulonlähde on myös tärkeää maakunnan itsenäisyydelle. Yksikanavaisuuskin voisi onnistua jo ilman verotusoikeutta, kun valtiolta ja kunnilta tulevat rahat menevät samaan pottiin, josta eteenpäin palvelut rahoitetaan yksikanavaisesti. (Rahoituskysymystä tarkastelen tosiaan toisessa kirjoituksessa lisää.)

Jäämme odottamaan, kykeneekö uusi hallitus viemään eteenpäin maakuntamallia ja niiden itsehallintoa, tietenkin parhaaseen tietoon ja selvityksiin perustuen.