Mistä kunta- ja sote-uudistuksessa on oikein kyse, onko tässä ratkaisu? Katso kuvat!

Viime aikoina on ollut jälleen paljon puhetta sote-uudistuksesta ja sen myötä kuntauudistuksesta. Kenelläkään — edes päättäjillä — ei tunnu olevan käsitystä, mistä tässä edes on kyse. Ensin asiantuntijat tekevät ehdotuksen, sitten hallitus jotain muuta ja viimeisimpänä muutama kunta tekee oman ehdotuksensa; esitystä kiitellään tuoreeksi, mutta tässä vaiheessa ollaan jo unohdettu, mitkä olivat ne alkuperäiset ongelmat, joita tässä piti ratkoa.

Asia on kieltämättä monitahoinen, joten puran tässä nyt tiivistetysti kunta- ja sote-uudistuksen tavoitteet ja ongelmat sikäli kuin olen ne ymmärtänyt. Ja lopuksi vielä ratkaisen koko homman!

Miksi kuntauudistusta tarvitaan?

Kuntauudistukselle on pääasiassa kaksi erilaista syytä:

Pienille kunnille: Pienet kunnat eivät pysty huolehtimaan palveluistaan — etenkin, jos se on ikääntyvä muuttotappiokunta, jossa väestö koostuu enenevissä määrin terveyspalveluja tarvitsevista eläkeläisistä verrattuna nuoriin työikäisiin. Nämä kunnat pitäisi liittää osaksi isompaa kuntaa, joka pärjää itsenäisesti. Tämä liittyy myös sote-uudistukseen.

Metropolialueille: Nykytilanteessa metropolialueilla tapahtuu osaoptimointia. Kehyskunnat loisivat keskuskunnalta hyviä veronmaksajia, mikä aiheuttaa epäoptimaalista yhdyskuntarakennetta ja lisää sosiaalista segregoitumista. Näillä kunnilla tulisi siksi olla yhteinen verotus ja kaavoitus.

Miksi sote-uudistusta tarvitaan?

Nyt terveydenhuoltoa leimaa maksajien monikanavaisuus. Perusterveydenhuolto ja suurin osa erikoissairaanhoidosta ovat hallinnollisesti erillään. Tämä heikentää terveydenhuollon toimivuuttaa, kun kunnat lähettävät potilaita turhaan kalliimpaan erikoissairaanhoitoon (josta kunta maksaa vain osan, mikä tulee kunnalle halvemmaksi, sillä KELA maksaa hoidosta suuren osan) ja kunnilla on vähemmän insentiiviä hoitaa ennaltaehkäisevää- ja perusterveydenhuoltoa, koska pahasti sairastuneet voi lähettää lopulta muualle. (KELA on maksajana myös perusterveydenhuollossa korvauksien maksajana ja yksityisen sairaanhoidon osamaksajana. Valtio myös suoraan kunnille korvamerkitsemättömien valtionosuuksien kautta.) Useaa erilaista hoitoa tarvitsevia potilaita taas saatetaan pompotella näiden välillä. Nämä pitää siis integroida samaan organisaatioon ja samalle maksajalle.

Uudistuksen ongelmia:

Lähidemokratia: Sekä kunta- että sote-uudistus johtavat selkeästi suurempiin hallintoyksiköihin, jolloin lähidemokratia on vaarassa.

Pelko maaseudun autioitumisesta: Pienissä kunnissa pelätään, että palvelut karkaavat keskuksiin. Tämä on ihan aiheellinen pelko, mutta on toisaalta luonnollista, että kalliita pelveluita ei kannata viedä joka niemennotkoon. Koko maan tasainen asuttaminen ei ole mikään itseisarvo. Itsenäiset kunnat saavat toki päättää, mikä on kannattavaa.

Hallintohimmelit: Löyhät ja pseudodemokraattiset hallintohimmelit kuntien välillä ovat huono vaihtoehto.

Poliittiset realiteetit: Uudistukset ovat vaikeita, etenkin jos ne haluaa tehdä puhtaalta pöydältä fiksusti välittämättä valtaapitävien menetetyistä asemista. (Tässä kirjoituksessani en aio välittää poliittisesta realismista, vaan mietin ensin parhaan lopputuloksen.)

Bonus-mahdollisuudet:

Kunta- ja sote-uudistuksen integrointi: Näiden kahden suhde toisiinsa on ollut epäselvä, mutta ne kannattaa ehdottomasti integroida samaan hallintoyksikköön, jolloin päätökset ja rahankäyttö olevat samassa paikassa.

Selvempi julkishallinon järjestelmä: Tässä on mahdollisuus uudistaa Suomen julkishallinnon tasot selkeämmiksi nykyisten valtion, maakuntien, seutukuntien, kuntien ja erinäisten yhteistyöhimmeleiden tilalle.

Valtionosuuksien lakkauttaminen: On loogista, ettei samantasoisten verotustasojen välillä tapahdu subventiota, vaan että valtion keräämiä veroja jaetaan valtion sisällä ja kuntien keräämiä kuntien sisällä. Tarpeeksi vahvat kunnat pärjäisivät itsenäisesti. Tämä ei tosin tarkoita, etteikö valtio voi jakaa kunnille rahaa, mutta se ei voi pakottaa kuntia keräämään rahaa toisia kuntia varten.

Miten ratkaisisin ongelmat?

Onko mahdollista tehdä kunta- ja sote-malli, joka ratkaisisi kaikki nämä ongelmat? Näistä lähtökohdista katsoen paras ratkaisu olisi ns. kaksitasoinen kuntamalli. Siinä on iso aluekunta/maakunta, joka kerää verot, kaavoittaa, hoitaa soten ym. Tämän sisällä on pienempiä lähikuntia/kuntia/pitäjiä, jotka hoitavat lähipalvelut, tarkemman kaavoituksen ja lähidemokratian. Käytetään vaikka nimityksiä maakunta ja kunta. Nykyiset kunnat voivat jatkaa (lähi)kuntina, ja joillain alueilla, kuten nykyisessä Helsingissä, voisi olla pienempiäkin jakoja (esim. Helsinki jaettu viiteen osaan). Kunta ei siis kerää veroja, mutta se saa rahansa maakunnalta, joka jakaa kunnille menevät rahat asukasmäärän mukaan, ehkä myös muilla painotuksilla. Suomessa olisi siis kaksi verotuksen tasoa ja kolme demokratian tasoa eli myös erikseen maakuntavaalit ja kuntavaalit. Joku saattaisi sanoa, että yksi vaali lisää tekisi suomalaisesta demokratiasta monimutkaisen, mutta jos se olisi ongelma, kannattaisi ennemmin lopettaa vaaleista turhimman (ja ironisesti suosituimman): presidentinvaalit.

Maakunta=sote-alue, sote=perusterveydenhuolto ja eriksoissairaanhoito yhdessä (tietysti vaativimmat tapaukset hoidetaan yliopistollisissa sairaaloissa). Ei valtionosuuksia. Maakuntia voisi ajatella itsehallintoalueina (joita kaikki hallintoyksiköt jossain määrin ovat), jotka pärjäävät tehtävissään itsenäisinä.

Miten nämä alueet sitten pitäisi jakaa? No, päätin tehdä kartan (jee!). THL:n mukaan toimiva sote-alue pitäisi olla vähintään 200 000 asukkaan kokoinen. Selvä. Mielivaltaisten ja kuvitteellisten rajojen sijaan alueiden pitäisi perustua johonkin todelliiseen ja konkreettiseen: työssäkäyntialueisiin. Selkeään työssäkäyntialueeseen kuulumattomat pikkukunnat liitetään maantieteellisesti (ehkä kielellisestikin) sopivimpaan maakuntaan. Maakunnassa lienee paikallaan jonkinlainen keskuskaupunki, jossa erikoisemmat palvelut ovat, ja tämän kaupungin tulisi olla suhteellisen keskeisellä paikalla. Keskusalueet ovat myös muuttovoittoalueita.

Tässä tulos:

Huomioita tehdessäni jakoa/karttaa:

Olin etukäteen olettanut, että pääkaupunkiseudun maakunta olisi käsittänyt ne monissa keskusteluissa esiintyneet 14 kuntaa, mutta siitä tulikin vielä huomattavasti isompi, käytännössä koko Uudenmaan maakunnan kokoinen. Kootessani alueita pidin usein peukkuja sellaisten kuntien kuin Salon puolesta, että ne olisivat säilyneet ominaan (niihin liitettyjen pienempien kuntien kanssa), mutta Salokin yksinkertaisesti jäi kahden muun (Uudenmaan ja Varsinais-Suomen) väliin ilman liitoskuntia (jotka taas kuuluivat joko Helsingin tai Turun seutuun). Porvookin sitten lopulta jäi Helsingin seudun sisään.

Huomasin, että nämä syntyneet maakunnathan ovat saman kokoisia kuin nykyisetkin maakunnat. Joitakin eroja nykyiseen maakuntajakoon verrattuna tosin tuli ilmi, ja uusia maakuntia olisi hieman vähemmän (n. 13). Hankalia alueita olivat Pohjanmaa ja Itä-Suomi, joissa on vain keskisuuria kaupunkeja ja vaikea löytää sopivia aluejakoja. Näillä alueilla voi olla parempiakin ratkaisuja kuin se, mitä ylläolevassa kartassa esitän. Maakuntien rajoilla olevat, työssäkäyntialueisiin kuulumattomat pikkukunnat voisivat kuulua yhtä hyvin mihin tahansa vierusmaakuntaan. Huomioon otettavia asioita voivat olla etäisyydet, kuljetusinfra sekä kielelliset ja kulttuuriset alueet.

Olen noudattanut tässä melko orjallisesti mainittua 200 000 asukkaan rajaa. Kartan maakunnista Lappi ja Etelä-Pohjanmaa jäivät hieman alle tämän rajan. Se, onko todellinen tarvittava määrä oikeasti vähemmän tai jopa enemmän, vaikuttaa aluejakoon. Monissa tapauksissa maakunnat ovat muuttotappioalueita, joten näistä alueista ei kannata tehdä valmiiksi liian pieniä. Poikkeuksena koko jutussa on tietenkin Ahvenanmaa (väestö alle 30 000). Sen status politiikassa on niin erikoinen, että sitä koskevat kysymykset ovat erillinen paketti. Samaa logiikka käyttäen se tietenkin kuuluisi väestöpohjan perusteella Varsinais-Suomeen.

Mikä siis on ratkaisu? No, tässä se on: maakuntauudistus!

Tämän tukimuksen perusteella kunta- ja soteuudistuksen pitäisi olla oikeammin maakuntauudistus! Ilmeisesti Keskustan sisällä on väläytelty jonkinlaista maakuntamallia ja Vihreistä (jossa kaksitasoinen kuntamalli on suosittu) ainakin Soininvaara on sellaisesta puhunut pitkään. Se olisi raikas ratkaisu pitkään jatkuneeseen vääntöön, joka nähdäkseni ratkaisisi kaikki edellämainitut ongelmat ja olisi jopa poliittisesti realistisempi! Se ei edellyttäisi kuntaliitoksia, vaan osa kuntien nykyisistä tehtävistä siirrettäisiin maakuntatasolle. Nythän maakunnat ovat jotain epämääräistä, jolla ei tunnu olevan käytännön virkaa. Joillekin pienille kunnille saattaisi edelleen olla kannattavaa liittyä yhteen, mutta suurissa kaupungeissa kannattaisi jopa jakaa nykyisen kokoinen kunta pienempiin osiin.

Siis:

• Maakuntien määrä ja rajat tulisi tarkistaa ottaen huomioon työssäkäyntialueet ja väestöpohja (n. 13 maakuntaa +Ahvenanmaa)

Siinä se kaikessa yksinkertaisuudessaan. Sitten se  suurin ongelma: miten saamme tämän aikaan? Tästä mallista pitää saada mahdollisimman paljon julkista keskustelua ennen kuin Orpon luotsaama rampa sote-malli pääse liian pitkälle toteutuksessaan. Siis, levitä sanaa ja vaadi päättäjiltämme parempaa.

Päivitys 22.6.2013:

Ilmeisesti jonkinlaista maakuntauudistusta on muutenkin odotettavissa kunta- ja sote-uudistusten lisäksi/jälkeen (http://yle.fi/uutiset/maakuntaremontti_haamottaa_ja_huolettaa/6684139). Eli maakuntauudistus onkin olemassa omana (kunta- ja sote-uudistuksiin liittyvänä, mutta hölmösti erillään tehtävänä) uudistuksenaan. Minähän esitin maakuntauudistusta kunta- ja sote-uudistuksen yhteisratkaisuna (eikä erillisenä juttuna). On ilmeistä, että nämä kaikki pitäisi suunnitella yhdessä toimivaksi ja johdonmukaiseksi kokonaisuudeksi. Lisäksi (uutisessa mainittua) valtion aluehallintoa olisi hyvä tarkastella ottaen huomioon ainakin uudet maakuntarajat. Siis: Suuri rakenneuudistus = kuntauudistus+maakuntauudistus+sote-uudistus(+aluehallintouudistus). (Jatkossa voisi käyttää tätä ”suuri rakenneuudistus”-nimeä tarkoittamaan kaikkia näitä yhdessä kirjoitustilan säästämiseksi ja integroidun uudistuksen idean konkretisoimiseksi, sillä pelkkä ”maakuntauudistus” voi monelle tarkoittaa kapeaa, kunta- ja sote-uudistuksesta erillään olevaa uudistusta.)